◆給付に関するQ&A・セット共済
　拡大推進会議などで出された意見・要望等にお答え致します

Ｑ 　交通事故でケガをして、接骨院に通っています。
通院給付の対象となりますか？

Ａ
　規約では、交通災害共済の通院について、交通災害共済事業細則第5条（4）で「通院とは、病院または診療所に通院し、治療することをいう」と規定しています。
　実際には接骨院等に通われる方も多くいますので、国公共済会では、医師の指示で接骨院（鍼灸、マッサージ）に通院し健康保険の適用となっている場合に給付の対象にしています。
　したがって、交通事故や不慮の事故にあった時には、まず医師の治療を受けるようにしてください。

Ｑ 　自転車乗車中に、バランスを崩して転倒してしまい、手首を捻挫しました。
　10日ほど通院しましたが、給付の対象になりますか？

Ａ
　自転車乗車中に生じた事故は衝突以外の事故でも、交通災害共済の給付対象となり、通院1日から給付の対象となります。
　さらに、不慮の事故ですので、入院した場合は生命共済、医療共済、交通災害共済の3つの制度の入院共済金の給付対象となります。
　まずは、事故から30日以内に「交通災害届出書」の提出をお願いします。

Ｑ 　半年前にテニスの試合中、つまづいて転倒し右腕を骨折し入院をしました。
　その時は生命共済と医療共済から入院の給付を受けました。
　今回、その時に入れたプレートを取る手術のため、入院します。
　給付の対象になりますか？

Ａ
　今回の入院も、半年前の不慮の事故が原因ですから、「生命共済」と「医療共済」両方の、入院給付の対象となります。

Ｑ 　パンフレットに「不慮の事故」という表記がありますが、不慮の事故について具体的に教えてください。

Ａ
不慮の事故による給付
　国公共済会の生命基本共済および団体生命共済には、「不慮の事故による死亡、身体障害、入院」の給付項目があります。不慮の事故による死亡や身体障害は、病気などを原因とする場合の2倍の共済金が支払われます。また、不慮の事故による入院は、生命共済１口あたり１日100円の共済金が支払われます。※1
不慮の事故の定義
　国公共済会の生命共済事業細則によると、不慮の事故とは「急激」かつ「偶然」な「外因」による事故で、この3つの条件を満たすことが必要です。
（1）急激…ケガの原因となった事故からケガの発生までに時間的間隔のないことをいい、慢性、反復性のものは該当しません。
（2）偶然…ケガの原因となった事故またはケガの発生が予知できないことをいい、被共済者の故意にもとづくものは該当しません。
（3）外因…ケガの原因が被共済者の身体の外部から作用することをいい、身体の内部的原因によるものは該当しません。
不慮の事故の具体例
　例えば、熱湯の入った鍋を足に落としてやけどを負った場合は、急激かつ偶然な外因による事故になります。一方、日焼けがひどくなったような場合は、日焼けは徐々に進行するものなので急激性はなく、炎天下に長くいれば日焼けすることは予想できることなので偶然性もなく、不慮の事故にはなりません。熱中症や熱射病、コタツなどによる低温やけども同様に該当しません。
　また、「転倒して頭を打った」場合でも、貧血や持病の発作等を起こしたことによって転倒したときは、内因性のため不慮の事故とはいえません。
　スポーツ中の骨折や捻挫は一般的に不慮の事故ですが、反復的、慢性的要素の強い「テニス肘」や「ゴルフ肘」「野球肩」は不慮の事故とはいえません。※2

※1　生命共済のほかに医療共済には「不慮の事故によるケガ通院見舞金」があります。
※2　山岳登はんやスカイダイビングなど危険度の高い運動等は不慮の事故としません。詳しくは総合パンフレットをお読みください。

Ｑ 　後遺障害の給付請求について、詳しく教えてください。

Ａ 　国公共済会の生命共済には、病気でも事故でも、後遺障害に対する給付があります。
　生命基本（セット）共済と団体生命共済は、労働基準法施行規則別表第2の身体障害等級第1級〜第14級と同程度の身体障害が給付対象となります。
　また生命特約共済は、同1級〜3級の2・3・4号が給付対象となります。
　詳しい障害等級表は、厚生労働省のHP→行政ごとの情報「労働基準」→「労災補償」→「障害等級の認定基準」をご覧ください。
※ 身体障害者手帳の等級（身体障害者福祉法施行規則）とは異なります。
1　請求時期と必要書類
　給付請求は、症状固定または傷病が治癒してからおこないます。
　必要書類は、給付請求書と後遺障害診断書です。HPからダウンロード可能です。自動車事故の被害者は「自賠責保険の障害診断書」のコピーでも請求可。国公共済会では、提出された後遺障害診断書をもとに、国公共済会顧問医師と協議の上、等級を決定します。
2　請求の時効
　後遺障害の給付請求の時効は、症状固定日から3年です。
3　高度障害について
　1級、2級、3級の2・3・4号に認定されると、生命・医療・交通災害共済の契約は消滅します。
　組合員本人が右の認定を受けた場合、そのご家族の生命・医療・交通災害共済は当該年度末まで継続できますが、次年度更新はできなくなります。

Ｑ 　資料をかかえて前が見えずに職場の階段を踏み外し、腰部打撲で5日間通院しました。公務災害で治療費の負担は0円ですが、給付対象となりますか。医療共済に10口に加入しています。

Ａ 　公務災害で治療費の負担がなくても、入院、休業、通院の事実があれば医療共済の給付対象となります。質問の場合、入院や休業はなくケガによる通院５日だけですので、医療共済の「ケガ通院見舞金」の対象となります。この事例での見舞金額は10口×千円＝1万円です。
　通勤災害や交通事故で自己負担がない場合も同様に、通院や入院に応じて生命・医療・交通の各制度の給付が受けられます。

Ｑ 　自転車の後ろに乗せていた子どもの足が、後輪に巻き込まれ、骨折した。入院はないけれど、5日以上通院をしているとの問い合わせがありました。
　請求できるでしょうか。

Ａ 　ご質問の場合、交通用具に同乗中の事故として交通災害に該当します。子どもさんがセット共済（交通災害共済）に加入していれば、交通事故による通院給付金が交通災害共済1口当たり日額1500円給付されます。
　交通災害の日から30日以内に「交通災害届出書」を提出してください。通院終了後（交通事故の日から180日をこえて通院しているときは180日経過後すぐに）、必要書類を添えて給付請求書を提出してください。
　なお、設問のケースで入院したときは、生命基本共済および医療共済からの入院共済金も受けることができます。

Ｑ　セット共済に加入していますが、昨年の暮れに自転車走行中に転倒して、顔の骨が骨折し左目の膜が少し破れているようです。手術・入院は不要ですが、通院中です。
�@この事故について、セット共済の対象となりますか。
�A対象となった場合どんな手続きが必要ですか。

Ａ　お問い合せ有り難うございます。
　自転車走行中とのことですので、交通災害として扱います。通院のみですと、セット共済のうち交通災害共済の通院共済金の対象です。
　とりあえず、「交通災害届出書」を30日内に国公共済会に届け出て（FAX可）ください。
そして通院終了後に、�@給付請求書、�A交通災害届出書の原本、�B交通事故証明書（公的な証明が得られないときは、第三者証明、それも取れないときは組合の代表の証明）�C通院日のわかる診断書（5万円以下の請求のときは領収書のコピーで可）を組合経由で提出してください。各種書類は、国公共済会のHPから取り出すことができます。
　交通災害の通院給付は、交通事故の日から180日以内の通院が対象ですのでご注意ください。また、時効がありますので通院終了後（もしくは180日経過後）すぐに請求していただくようお願いします。

Ｑ　レーシック手術「レーザー角膜屈折矯正手術」は給付対象になっているのでしょうか？　民間の生命保険や共済等で支給対象になっているものもあると聞いたのですが。

Ａ　国公共済会の医療共済制度からの給付事由は、「入院給付」と「休業加療給付（入院期間を除く）」、「ケガ通院見舞金」の3種類です。そして、医療共済事業細則で、「入院とは、医師の治療が必要であり〜以下、略」と規定し、「休業加療とは、医師の指示に基づき、休業して治療に専念すること」と規定されていますので、一般的な近視・乱視による「レーザー角膜屈折矯正手術」は、規約・細則に定める医師による治療行為には該当しませんので、給付対象外となります。
　また、上記のとおり、国公共済会には手術に対する給付はありません。
　民間の生命保険会社が取り扱っている商品には、手術を受けた時に支払いを受けることができる手術特約があります。お問い合せの「レーザー角膜屈折矯正手術」も対象手術にしているところもありますが、ごく一部の生保に限定されているようです。気をつけたいのは、手術特約はその分の保険料が取られていることです。保険に詳しいファイナンシャルプランナーは、「手術しなければいけない事態が保険期間中にどれだけあるのか、貯蓄の取り崩しで十分ではないか」とアドバイスしていますので、参考にしてください。

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