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退職者グループ・シニア共済
トップページ請求書・申請書様式一覧 > 退職者グループ・シニア共済 請求書・申請書様式

◆退職者グループ・シニア共済 請求書・申請書様式一覧

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退職者グループ
・加入申込・変更・解約(セット共済は年度途中で変更・解約できません)

セット・火災共済加入申込書 PDF
(表)
PDF
(裏)
火災共済変更届 PDF
火災共済解約届 PDF
健康告知相談書 PDF
質権設定承認請求書 PDF
質権末梢請求書 PDF

・給付請求

セット・火災共済 給付請求書 PDF
(表)
PDF
(裏)
治療状況申告書 PDF
診断書 PDF
障害診断書(後遺障害診断書)※見にくい時には、拡大してお使いください PDF
交通災害届出書 PDF
交通事故・不慮の事故 現認書 PDF
自宅安静加療についての申立書(無職) PDF
住宅災害状況報告書 PDF
罹災現認書 PDF

シニア共済
・加入申込・変更・解約(シニア共済は年度途中で変更・解約できません)

シニア共済 加入申込書 PDF
シニア共済 変更届 PDF

・給付請求
「退院証明書」でも入院給付請求ができるようになりました

シニア共済 給付請求書 NEW! PDF
診断書 PDF
通院申告書 NEW! PDF
通院証明書(領収書の紛失などで領収書のコピーが添付できない場合) PDF

〒105-0003   東京都港区西新橋 1-17-14
         西新橋エクセルアネックス(旧リバティ14) 4F
TEL 03-3580-2881  FAX 03-3580-2885
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交通アクセスリンク
フリーダイヤル0120-3580-2881 携帯からは050-3366-3661
■自動車共済は自動車係へ
〒169-0073   東京都新宿区百人町 1-19-2
          大久保ユニオンビル305号
TEL 03-5386-8031   FAX 03-5386-8036
Eメール kuruma@k-kyosai.jp
フリーダイヤル0120-550-935 携帯からは03-5386-8031